介護予防支援・介護予防ケアマネジメント契約様式

令和6年度分（令和6年4月1日から）

• (令和6年4月1日から)介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書(A3) （PDF 207.2KB）
  契約書および個人情報利用同意書は令和5年度分をご利用ください。

令和5年度分（令和5年8月14日から）

• （令和5年8月14日から）介護予防支援・介護予防ケアマネジメント契約書（A3） （PDF 183.4KB）
• （令和5年8月14日から）個人情報利用同意書 （PDF 96.1KB）
  令和5年8月14日より自署の場合、押印不要となりました。
• （令和5年8月14日から）介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書（A3） （PDF 214.7KB）
  令和5年8月14日より自署の場合、押印不要となりました。

令和4年度分（令和5年2月20日から）

• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント契約書（A3） （PDF 183.8KB）
  様式の変更に伴い、割り印は、不要となりました。
• 令和4年度分（令和5年2月20日から）　個人情報利用同意書 （PDF 97.5KB）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書（A3） （PDF 215.3KB）