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地域密着型サービス事業に係る提出書類

公開日:令和4年10月27日

地域密着型サービス事業の指定等における提出書類の様式を掲載します。

指定(更新)申請

1 事前協議(新規指定の場合)

新たに指定を受けようとする場合は、開設予定日の2ヶ月前までに介護保険課へ事前協議をしてください。

指定に係る事前協議について

2 申請

指定(更新)申請は、指定を受けようとする日の1ヶ月前までに申請書を提出してください。(官公署等が発行する証明書は、申請日の直近3か月以内に発行されたものを添付してください。)

指定(更新)申請書(様式第1号)(ワード:60KB)

指定に係る記載事項(付表)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護(様式第8号)(ワード:77KB)

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護(様式第10号)(ワード:111KB)

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護(様式第11号)(ワード:102KB)

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護(様式第12号)(ワード:80KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(様式第14号)(ワード:96KB)

地域密着型通所介護(様式第16号)(ワード:71KB)

 

指定内容の変更

指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、変更のあった日から10日以内に変更届を提出してください。(官公署等が発行する証明書は、申請日の直近3か月以内に発行されたものを添付してください。)

事業所の所在地の変更、単位および利用定員の増減がある場合は、変更する日の1月前までに事前協議書を提出してください。

指定内容変更届出書(様式第5号)(ワード:42KB)

指定内容変更届出に係る事前協議書(ワード:44KB)

各サービスごとの提出書類一覧

定期巡回・随時対応型訪問介護看護(PDF:470KB)

認知症対応型通所介護(PDF:463KB)

地域密着型通所介護(療養通所介護含む)(PDF:460KB)

小規模多機能型居宅介護(PDF:462KB)

認知症対応型共同生活介護(PDF:477KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(地域密着型特別養護老人ホーム)(PDF:468KB)

介護報酬算定に係る体制等に関する届出

毎月15日以前に届出されたものについては、翌月から算定できます。16日以降に提出された場合は、翌々月からの算定となります。

介護給付費算定届連絡先(エクセル:12KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式第4号)(ワード:67KB)

介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表(令和4年8月変更)(エクセル:87KB)

各サービスごとの提出書類一覧表

加算等届出関係書類一覧表(PDF:586KB)

各加算に係る届出書(エクセル:233KB)

添付書類

指定(更新)申請、指定内容変更届、体制届

申請や届に応じて、以下の必要書類を添付してください。

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:47KB)

管理者の経歴書(ワード:38KB)

経歴書(ワード:40KB)

事業所の平面図(エクセル:50KB)

事業所の設備等に係る項目一覧表(ワード:28KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:28KB)

サービス提供実施単位一覧表(ワード:30KB)(認知症対応型通所介護、地域密着型通所介護)

介護保険法第78条の2第4号各号に該当しない旨の誓約書(ワード:37KB)(介護予防なし)

介護保険法第78条の2第4号各号または介護保険法第115条の11第2項各号に該当しない旨の誓約書(ワード:45KB)(介護予防あり)

役員等名簿(ワード:44KB)

介護支援専門員一覧表(ワード:32KB)

運営推進会議名簿(ワード:32KB)

休止、再開、廃止の届出

事業所を廃止または休止しようとするときは、その廃止または休止の日の一ヶ月前までに届出をしてください。

休止した事業所を再開したときは、再開の日から10日以内に届出をしてください。

廃止・休止・再開届出書(様式第6号)(ワード:31KB)

指定辞退届出書(様式第7号)(ワード:31KB)

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お問い合わせ

守山市健康福祉部介護保険課

〒524-0013 滋賀県守山市下之郷三丁目2番5号

電話番号:077-582-1127 ファクス:077-581-0203

kaigo@city.moriyama.lg.jp