地域密着型サービス事業に係る提出書類

• 指定申請書(別記様式第1号) （Excel 27.8KB）
  以下の指定に係る記載事項およびチェックリストに記載の添付書類を添付して申請してください。

• 指定更新申請書(別記様式第9号) （Excel 27.7KB）
  以下の指定に係る記載事項およびチェックリストに記載の添付書類を添付して申請してください。

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（別記様式第11号） （Excel 38.1KB）
• 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（別記様式第12号） （Excel 38.8KB）
• 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項（別記様式第13号） （Excel 55.3KB）
• 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）（別記様式第14号） （Excel 60.8KB）
• 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項　（共用型）（別記様式第15号） （Excel 65.3KB）
• 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（別記様式第16号） （Excel 55.0KB）
• 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（別記様式第17号） （Excel 45.7KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（別記様式第18号） （Excel 41.4KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項（別記様式第19号） （Excel 54.4KB）
• 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項（別記様式第20号） （Excel 56.8KB）

• 指定内容変更に係る必要書類一覧 （PDF 1.5MB）
• 介護報酬算定に係る体制等に関する届出の必要書類一覧表 （PDF 584.8KB）

• 指定内容変更届出書（様式第5号） （Excel 21.4KB）
• 指定内容変更届出に係る事前協議書 （Word 44.0KB）

事業所を廃止または休止しようとするときは、その廃止または休止の日の一ヶ月前までに届出をしてください。
休止した事業所を再開したときは、再開の日から10日以内に届出をしてください。

• 廃止・休止届出書（別記様式第6号） （Excel 21.4KB）
• 再開届出書（別記様式第7号） （Excel 18.5KB）
• 指定辞退届出書（別記様式第8号） （Excel 19.7KB）

• 介護給付費算定届連絡先 （Excel 11.8KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（様式第4号） （Excel 34.6KB）
• 介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表（令和6年4月～） （Excel 563.2KB）
• 介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表（令和6年6月～） （Excel 518.9KB）

申請や届に応じて、以下の必要書類を添付してください。

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 46.5KB）
• 管理者の経歴書 （Word 37.5KB）
• 経歴書 （Word 40.0KB）
• 事業所の平面図 （Excel 50.0KB）
• 事業所の設備等に係る項目一覧表 （Word 28.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 27.5KB）
• サービス提供実施単位一覧表 （Word 30.0KB）
  （認知症対応型通所介護、地域密着型通所介護）
• 介護保険法第78条の2第4号各号に該当しない旨の誓約書 （Word 36.5KB）
  （介護予防なし）
• 介護保険法第78条の2第4号各号または介護保険法第115条の11第2項各号に該当しない旨の誓約書 （Word 45.0KB）
  （介護予防あり）
• 役員等名簿 （Word 44.0KB）
• 介護支援専門員一覧表 （Word 31.5KB）
• 運営推進会議名簿 （Word 32.0KB）