居宅介護支援事業、介護予防支援事業の指定等に係る提出書類

• 指定申請書(別記様式第1号) （Excel 27.8KB）
• 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（別記様式第21号） （Excel 37.3KB）
  居宅介護支援の指定を受ける場合
• 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（別記様式第22号） （Excel 36.4KB）
  介護予防支援の指定を受ける場合

• 指定更新申請書(別記様式第9号) （Excel 27.7KB）
• 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（別記様式第21号） （Excel 37.3KB）
  居宅介護支援の指定更新を受ける場合
• 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（別記様式第22号） （Excel 36.4KB）
  介護予防支援の指定更新を受ける場合

指定に係る事業所の名称および所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、変更のあった日から10日以内（一部届出は除く）に変更届を提出してください。（官公署等が発行する証明書は、申請日の直近3か月以内に発行されたものを添付してください。）
※事業所の所在地を変更する場合は、変更する日の1月前までに事前協議書を提出してください。

• 指定内容の変更に係る必要書類一覧表 （PDF 448.1KB）
• 変更届出書(別記様式第5号) （Excel 21.4KB）
• 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（別記様式第21号） （Excel 37.3KB）
• 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（別記様式第22号） （Excel 36.4KB）
• 指定内容変更届出に係る事前協議書 （Word 44.0KB）

毎月15日以前に届出されたものについては、翌月から算定できます。16日以降に提出された場合は、翌々月からの算定となります。

• 介護報酬算定に係る体制等に関する届出の必要書類一覧表 （PDF 418.2KB）
• 介護給付費算定届連絡先 （Excel 11.8KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別記様式第4号) （Excel 34.6KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 101.3KB）
• 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 （Excel 27.0KB）
  介護報酬算定に係る体制等に関する届出　添付書類

• 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 （Excel 46.5KB）
• 管理者の経歴書 （Word 37.5KB）
• 経歴書 （Word 40.0KB）
• 事業所平面図 （Excel 50.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 28.5KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記載例） （Word 31.0KB）
• 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （Word 46.5KB）
• 役員等名簿 （Word 44.0KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Word 57.7KB）
• 介護支援専門員変更内容書 （Word 35.5KB）
• 関係市町村ならびに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 （Word 29.5KB）
• 関係市町村ならびに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（記載例） （Word 32.5KB）

事業所を廃止または休止する場合は、その廃止または休止の日の1か月前までに届出をしてください。
休止した事業所を再開したときは、再開の日から10日以内に届出をしてください。

• 廃止・休止届出書(別記様式第6号) （Excel 21.4KB）
• 再開届出書(別記様式第7号) （Excel 18.5KB）