介護保険関係の申請書ダウンロード

• 要介護認定・更新認定申請書（新規、更新、支援の方の区変用） （Word 27.1KB）
• 要介護認定・更新認定申請書（新規、更新、支援の方の区変用） （PDF 155.9KB）
• 介護保険要介護認定変更申請書（介護の方の区変用） （Word 21.6KB）
• 介護保険要介護認定変更申請書（介護の方の区変用） （PDF 148.4KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書 （Word 22.5KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書 （PDF 42.5KB）

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 37.5KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 103.4KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 （Word 39.0KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 （PDF 99.9KB）
• 小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 17.1KB）
• 小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 109.6KB）

• 介護保険証再交付申請書 （Word 36.5KB）
• 介護保険証再交付申請書 （PDF 79.8KB）

• 送付先住所変更届 （Word 37.0KB）
• 送付先住所変更届 （PDF 86.5KB）
• 送付先住所廃止届 （Word 34.0KB）
• 送付先住所廃止届 （PDF 77.6KB）

• 主治医変更届 （Word 35.5KB）
• 主治医変更届 （PDF 57.7KB）

• 介護保険負担限度額認定申請書 （Word 25.9KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 147.6KB）

• 要介護度軽度者の福祉用具貸与協議書 （Word 33.0KB）
• 要介護度軽度者の福祉用具貸与協議書 （PDF 101.5KB）

• 事前承認申請書 （Word 36.0KB）
• 事前承認申請書 （PDF 96.9KB）
• 事前承認申請書記載例 （PDF 112.6KB）
• 福祉用具給付が必要な理由書 （Word 35.0KB）
• 福祉用具給付が必要な理由書 （PDF 102.1KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （Word 37.0KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （PDF 97.5KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）請求書・代理受領委任状 （Word 31.0KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）請求書・代理受領委任状 （PDF 65.9KB）
• 福祉用具事前承認取り下げ申請書 （Word 33.0KB）
• 福祉用具事前承認取り下げ申請書記載例 （PDF 191.5KB）

• ＜償還払用＞介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請(請求)書 （Word 43.5KB）
• ＜償還払用＞介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請(請求)書 （PDF 108.4KB）

• 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書 （Word 46.0KB）
• 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書 （PDF 124.4KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （Excel 232.5KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （PDF 89.0KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Word 43.5KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （PDF 107.8KB）
• 住宅改修費請求書・代理受領委任状 （Word 27.5KB）
• 住宅改修費請求書・代理受領委任状 （PDF 90.2KB）
• 住宅改修の承諾書 （Word 29.0KB）
• 住宅改修の承諾書 （PDF 50.3KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請の取り下げ （Word 33.0KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請の取り下げ記載例 （PDF 189.4KB）

• ＜償還払用＞介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請（請求）書 （Word 42.5KB）
• ＜償還払用＞介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請（請求）書 （PDF 108.1KB）
• ＜償還払用＞介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給明細 （Excel 28.0KB）
• ＜償還払用＞介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給明細 （PDF 49.3KB）

• 住宅改修支援費用助成金支給申請書 （Word 45.5KB）
• 住宅改修支援費用助成金支給申請書 （PDF 66.6KB）
• 介護保険住宅改修支援費用助成金支給申請取下届 （Word 42.5KB）
• 介護保険住宅改修支援費用助成金支給申請取下届 （PDF 60.2KB）
• 介護保険住宅改修支援費用助成金請求書 （Word 31.5KB）
• 介護保険住宅改修支援費用助成金請求書 （PDF 59.8KB）

• 同居家族がいる場合の生活援助利用確認書 （Excel 17.3KB）
• 同居家族がいる場合の生活援助利用確認書 （PDF 86.3KB）
• 短期入所サービス長期利用確認書 （Excel 16.3KB）
• 短期入所サービス長期利用確認書 （PDF 81.5KB）
• 宿泊型サービス長期利用確認書（小規模多機能型居宅介護） （Excel 15.3KB）
• 宿泊型サービス長期利用確認書（小規模多機能型居宅介護） （PDF 81.6KB）
• 生活援助中心型の基準回数を超える居宅サービス計画届出書 （Excel 19.5KB）
• 生活援助中心型の基準回数を超える居宅サービス計画届出書 （PDF 88.5KB）

個人情報の開示を郵送で請求される場合郵送請求時に必要なものは次のとおりです。

・個人情報開示請求書（事業所様向け）
・返信用封筒（110円分の切手を貼付したもの）
・居宅サービスの利用者の場合は、ケアマネ証等の写し
・施設サービスの利用者の場合は、施設との関係がわかる書類の写し（契約書等）
以上を添えて、介護保険課あて郵送してください。
なお、写しの作成費用（1枚10円）は、返送時に納付書を同封しますので、そちらを使用してお支払いをお願いいたします。
また、居宅の届出が未済の場合は、合わせて届出をお願いいたします。

• 個人情報開示等請求書（本人様・ご家族様請求用） （Word 24.8KB）
• 個人情報開示等請求書（本人様・ご家族様請求用） （PDF 134.3KB）
• 個人情報開示等請求書（事業所様向け） （Word 24.9KB）
• 個人情報開示等請求書（事業所様向け） （PDF 136.5KB）

• 認定調査票（特記事項）2009対応版 （Word 68.0KB）
• 認定調査票（特記事項）2009対応版 （PDF 195.3KB）
• 認定調査委託料請求書 （Word 15.9KB）
• 認定調査委託料請求書 （PDF 57.4KB）
• 主治医意見書作成料請求書 （Word 16.0KB）
• 主治医意見書作成料請求書 （PDF 57.4KB）

• 事故報告書 （Excel 29.8KB）
• 事故報告書 （PDF 631.4KB）