障害福祉事業者向け様式集
障害福祉事業者向けの様式等を掲載しています。
【事業者向け】書類提出等専用フォーム
障害福祉サービスにかかる以下書類について、オンライン上で提出や受け取りが可能です。
各書類に応じて、専用フォームからお手続きください。
※あらかじめ事業所のアカウント登録が必要です(登録費・年会費不要、通信料は要負担)。
ご提出の際は、個人情報の取り扱いに十分ご注意ください。
専用フォームリンク集
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【事業所向け】オンライン申請・提出・受取マニュアル（外部リンク）
はじめにご確認ください。
データの提出方法や、受け取り方法、新規アカウント登録の方法等のマニュアルを掲載しています。 -
【事業者向け】サービス等利用計画(案・確定版)・モニタリング報告書(基本情報)提出フォーム（外部リンク）
提出可能書類
・サービス等利用計画(案・確定版)
・モニタリング報告書(基本情報) -
【事業者向け】事業所書類提出フォーム(過誤申立書・上限管理事務依頼(変更)届出書・家賃証明書・契約内容報告書・上限管理結果票)（外部リンク）
提出可能書類
・過誤申立書
・上限管理事務依頼(変更)届出書
・家賃証明書
・契約内容報告書
・上限管理結果票 -
【計画相談支援事業所用】受給者証写データ送付依頼（外部リンク）
本フォームは計画相談支援事業所用となります。
本依頼を受付以降に発行される受給者証の写しがデータ送付となります。(本依頼は一度で結構です。)
市から送付したデータはマイページにログインの上ご確認ください。(あらかじめアカウント登録をお願いします。※1事業所につき1アカウントとしてください。)
データのダウンロード期間は90日間です。
データの履歴は10件までしか残りません。古い履歴から順に削除して送付となります。
過誤申立書
障害福祉サービスにかかる国保連合会への請求について、既に支払いを受けている請求に誤りがあった場合など、正しく請求をし直す場合に、ご提出いただく書類です。提出後は、提出月の翌月以降に国保連へ再請求を行っていただくことになります。
ご提出の際は、個人情報の取り扱いに十分ご注意ください。
利用者負担上限額管理事務依頼届出書
利用者負担のある利用者の内、複数の事業所を利用されている場合、利用者負担が月額上限を超えないように上限管理が必要となり、その際に利用者負担上限額の管理をする事業所登録のためにご提出いただく書類です。
ご提出の際は、個人情報の取り扱いに十分ご注意ください。
複数児童上限管理結果票
同一世帯に障害福祉サービスを利用する障害児が複数おられる場合に、世帯の負担上限月額の管理に使用いただく書類です。
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案（セルフプラン様式）
相談支援事業者に代わり、ご本人やご家族、支援者がサービス等利用計画案を作成される場合(セルフプラン)の様式です。
定員超過利用減算確認シート（児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス事業所用）
児童発達支援、医療型児童発達支援および放課後等デイサービスでは、指定基準において、原則として、利用定員を超えて支援の提供を行ってはならないこととされており、利用者数が利用定員を一定数上回るときには、定員超過利用減算を算定する必要があります。
定員超過利用減算を算定する際の確認シートを掲載しておりますので、算定される際にご利用ください。
「災害時情報共有システム」登録様式
災害発生時における障害福祉サービス施設の被害状況等を国・自治体が迅速に把握・共有し、被災した施設、事業所への迅速かつ適切な支援（停電施設への電源車の手配等）につなげることを目的した「障害者支援施設等災害時情報共有システム」を厚生労働省が創設し、令和3年度から運用されています。
つきましては、災害時情報共有システムへの登録がお済でない事業所様は、以下の県庁ホームページから、災害時緊急連絡先等の登録をお願いいたします。
新型コロナウイルス感染症に関する報告様式（感染発生等の報告）
事業所内において、新型コロナウイルスの感染等が発生した場合には、下記によりすみやかに市に報告をいただきますようお願いいたします。
市内の福祉施設に介護ロボット（装着型マッスルスーツ）の貸出を行います
福祉施設における介護ロボットの普及促進を図るため、市内の福祉施設に介護ロボット【装着型マッスルスーツ】の貸出を無料で行います。この機会にぜひお試しください。
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このページに関するお問い合わせ
守山市 健康福祉部 障害福祉課 障害福祉係
〒524-8585 滋賀県守山市吉身二丁目5番22号
電話番号：077-582-1168 ファクス番号：077-581-0203
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。